慢性肾衰竭（CRF）已成为危害全球人类健康的重要疾病之一。目前，全球CRF的患病率约为10%~12%，且呈逐年上升趋势，预后较差。患者肾脏一旦出现不可逆纤维化，将迅速进展至终末期肾脏病阶段，需依赖肾脏替代治疗维持生命。然而，接受肾脏替代治疗的患者不仅面临巨大的经济压力，生活质量也显著下降。目前，西医尚无治疗慢性肾衰竭的特效药物。

国医大师、重庆市中医院主任医师郑新基于肾病三因论（因脾、因肺、因肾）及肾病多瘀论辨证施治，运用内服外治一体化思路延缓慢性肾衰竭发展，研发出外用肾衰灵方灌肠液，内服参芪延肾颗粒、补肾胶囊、蛭芎通络胶囊、利咽汤等经验效方，在巴渝地区广为流传。肺脾肾三因论中，又以肾为中心的培本固元为治疗核心。现介绍郑新基于“培本固肾祛浊”理论，以补益肾气及降毒排浊为主要治疗思路，治疗慢性肾衰竭验案一则，以期为临床治疗早中期慢性肾脏病提供重要思路。

陈某，女，33岁，重庆，2002年11月6日，霜降前发病。患者因腰酸胀伴肾功能不全1年入院。现病史：1年前患者因腰痛，在当地医院体检查肾功能，肌酐（CREA）236μmol/L，未予以重视，平素自觉健康状态良好。近日患者受凉感冒，为求进一步中西医结合治疗，前来就诊。刻下症：腰痛，腰酸胀。咽痛、纳差、偶干咳无痰，大便干，尿中泡沫增多，无水肿、呕吐，夜寐安。舌红苔白，脉细弦。既往史、家族史：无特殊。尿常规：蛋白（+），隐血（-）。尿蛋白定量783mg/24h，尿量1.5L。肾功：血尿素氮（BUN）10.4mmol/L，肌酐222μmol/L。肾小球滤过率：22.48mL/（min·1.73m2）。双肾彩超提示肾实质慢性病变，皮髓间质欠清。

西医诊断：慢性肾功能衰竭（慢性肾脏病3期）。

中医诊断：慢性肾衰（肺脾肾虚兼血瘀证）。

治法：培本固肾，宣肺祛浊。

方用参芪地黄汤合利咽汤加味：太子参30g，黄芪30g，当归12g，生地黄30g，淮山药30g，山茱萸12g，牡丹皮12g，茯苓30g，泽泻10g，牛蒡子12g，蝉衣12g，芡实30g，女贞子30g，旱莲草30g，地龙10g，石韦30g，川牛膝15g，桑寄生30g。7剂，水煎服，日1剂。嘱：注意饮食起居，忌肥甘，避风寒。

方解：方以太子参、黄芪为君，补益中气。改熟地黄为生地黄，与山茱萸、山药补益肝肾之阴；牡丹皮、泽泻、茯苓谓之“三泄”，清虚热、泄肾浊，化裁六味地黄汤之义，加二至丸（女贞子、旱莲草）滋补肝肾之阴，共为臣药。芡实归脾、肾经，补脾化湿、益肾固精，当归补血活血，桑寄生补肝肾、强筋骨，同为佐助药，协助臣药滋补肝肾。牛蒡子解表、蝉衣疏风宣肺利咽，地龙通络清热利尿，石韦利尿通淋、凉血止血，同为佐药，缓解咽痛、干咳、腰疼等兼症。川牛膝活血通经、补肝肾强筋骨，为使药，使药入经，合力祛邪。全方攻补兼施，先后天共调，培本固肾宣肺祛浊同行。

中成药治疗：保肾康150mg（每日3次）、蛭芎通络胶囊5粒（每日3次）改善肾脏循环，补肾胶囊3粒（每日3次）降毒排浊，宁心宝胶囊5粒（每日3次）防止肾脏纤维化。

西医治疗：药用炭5粒（每日3次）吸附毒素。

2003年11月21日二诊：患者述腰部刺痛，气短，神差，舌淡红苔白，脉细弦。尿常规：蛋白±。辨证要点：腰痛，气短，神差。为肺脾两虚夹肾瘀之征。治法：补益脾肾。方用归芪地黄汤加味：当归12g，黄芪30g，黄精30g，熟地黄30g，淮山药30g，山茱萸15g，牡丹皮12g，茯苓30g，泽泻10g，女贞子30g，旱莲草30g，丹参30g，川芎12g，莪术12g，桃仁12g，熟大黄5g。7剂，水煎服，日1剂。方解：患者咽痛好转，去宣肺解表之蝉衣、牛蒡子，去芡实、太子参减轻补脾之功，将生地黄改为熟地黄增强养阴生津之功，加黄精健脾、润肺、益肾三脏并补，去石韦、川牛膝、桑寄生清热滋阴之功，将活血化瘀之地龙改为丹参、川芎、莪术、桃仁，增强活血化肾瘀之功，更加熟大黄降毒排浊。全方补攻兼施，肺脾肾三经共调，共奏补肺健脾化肾瘀降浊之效。

12月8日三诊：方药基本同前，去黄精改为党参、芡实，增强健脾益肾固精之功，去桃仁减润肠通便之功。

12月26日四诊：患者述腰酸胀好转，无尿频，无尿痛，腹泻日7次。舌淡红苔白，脉细弦。治法：补益脾肾。方用参芪地黄汤加味：太子参30g，黄芪30g，当归12g，熟地黄30g，淮山药30g，山茱萸15g，牡丹皮12g，茯苓30g，泽泻10g，女贞子30g，旱莲草30g，丹参30g，益母草12g，地龙12g，石韦30g，白茅根30g，菟丝子15g，白芍30g，甘草12g。7剂，水煎服，日1剂。方解：患者腹泻，故前方去熟大黄，将芡实、党参改为太子参加强益气健脾之功，去川芎、莪术改为地龙通络活血，加血家圣药益母草活血、祛瘀、消水，加清热利尿石韦、白茅根利小便而实大便，菟丝子补肾益精止泻，白芍养血敛阴，甘草调和诸药。

2004年1月19日五诊：患者咽喉痛，咳嗽痰少，咽红，舌红苔黄，脉细弦数。中医诊断：感冒（风热犯肺）。西医诊断：慢性肾功能衰竭（肾功能不全期）。复查：BUN 7.78mmol/L，CREA139μmol/L，尿酸（UA）533μmol/L，肾小球滤过率22.48mL/（min·1.73m2）。尿常规：蛋白（±）。治法：疏风清热。方用利咽汤加减：射干12g，桑叶12g，杏仁12g，京半夏12g，浙贝母12g，茯苓30g，玄参30g，板兰根30g，蝉衣12g，牛蒡子12g，生地黄30g，苍术12g，泽泻10g，秦艽15g，威灵仙15g，萆薢15g，石韦30g，玉米须15g，熟大黄5g，莪术12g。10剂，水煎服，日1剂。方解：患者久病体虚外感咽喉痛，血肌酐波动，再次用利咽汤加减。方中主药牛蒡子、板蓝根、蒲公英、玄参、蝉衣等，皆为解毒利咽之品，予以桑叶祛风解表散热，杏仁化痰止咳平喘，京半夏燥湿化痰，浙贝母清热化痰，灵芝助其止咳平喘之力，又有补气安神之功。茯苓、泽泻、玉米须利水健脾、渗湿消肿，石韦、萆薢利尿通淋祛浊，生地黄清热凉血，苍术燥湿健脾、祛风散寒，熟大黄降浊排毒，莪术破血行气，秦艽祛风湿热通络。全方共奏宣肺疏风、培土生金、活血降浊之效。

2年来，患者坚持门诊随访，后续继续复诊，期间每年住院1~2次，每次住院予经验方肾衰灵方中药灌肠，结合耳穴压豆、穴位贴敷等治疗。患者首诊经方药调理后咽红肿痛消失，后期再咳嗽、咳痰则重用利咽汤效果明显。患者腰痛腰酸胀等肾虚症状明显好转，2004年复查肾功好转：BUN7.4mmol/L，CREA102μmol/L，肾小球滤过率65.9mL/（min·1.73m2）。

按 慢性肾脏病通常难以逆转，但通过中西医结合治疗可以延缓肾衰竭进程，改善患者的临床症状，并推迟患者进入血液透析或腹膜透析的时间，这对患者而言具有重要意义。郑新运用培土生金、金水相生、活血降浊法最终达到培本固肾祛浊之功效，治疗慢性肾衰竭效果明显。

培本固肾祛浊法以补益肾精为本，反映了肾病三因论（因脾、因肺、因肾）中，以因肾为中心培本固元的治疗核心。因肺为肾之母，金生水，肺肾相生。《素问·六微旨大论》：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地……故高下相召，升降相因，而变作矣。”郑新认为，“肺虚则气不化精而化水”，肺在上焦属天，肾在下焦属地，宣肺有利于肾脏利尿的作用，意在提壶揭盖。因脾肾乃先后天之本，脾胃为气血生化之源，脾土制约着肾水，肺脾肾协同调节水液代谢。脾气亏虚，生化无源，中气下陷，致精微物质下泄；脾虚，水湿不运，水湿、尿素氮、肌酐等浊毒内蕴，故有“诸湿肿满皆属于脾”之说。郑新认为，脾为治水之脏，故“脾虚土不治水而反克”。

郑新临证治疗慢性肾衰竭常以参芪地黄汤、归芪地黄汤为基础方。参芪地黄汤出自《沈氏尊生书》，由六味地黄汤加人参、黄芪而来，以补益脾肾为主，广泛用于多种慢性疾病的治疗。盖肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾相互滋生为用，脾肾同补方可事半功倍。归芪地黄汤也是郑新的常用方，即六味地黄汤加黄芪、当归以益气活血。黄芪归肺、脾、肾经，具有益气固表的功效，卫表得固，外邪难侵，肾络安宁，血尿、蛋白尿自会减少。当归甘温，具有调血活血的功效，被后世誉为“血中圣药”。此外，郑新根据肾病多瘀、肾病三因理论，以培本固肾为治疗核心，常在基础方上加用宣肺润肺、实脾运脾、活血化瘀、降毒排浊等药，旨在先扶正，后祛邪。

本例患者久病体虚，肺卫不固，外邪首先侵肺，故常见咽痛、咽红，咳嗽、咳痰等症状，体现了肾病三因论中“因肺”这一病机，治疗当以宣肺疏风、清解利咽为主，方以利咽汤加减。利咽汤为郑新自创经验方，方中主药牛蒡子、板蓝根、蒲公英、玄参、蝉衣等，皆为解毒利咽之品，且多兼有疏散风热之功。患者初诊后，咽部症状好转。

二诊时，外邪已去，补益之法用之无忧。待患者清除余邪，又益气养阴，方以参芪地黄汤加减。患者三诊后，尿中蛋白微量，疾病基本控制，嘱其继续服药巩固疗效。叶天士在《临证指南医案》中明确提出了“肾络”，认为久病气血推动不利，血络中必有瘀滞。郑新认为，从微观辨证的角度讲，活血化瘀具有一定的抗肾脏纤维化功效，二诊方中加入丹参、川芎、莪术等，增强了活血化瘀、疏经通络的作用，体现了治疗中对肾病多瘀理论的重视。

综合本案治疗过程，可以窥见郑新治疗慢性肾衰竭用药特点：以培元固本补肾为基础，盖因“邪不得虚，不得独伤人”，抓住患者风热邪毒犯肺入肾、伤络动血、瘀血阻滞、浊毒内蕴、阴血亏损等特点，见邪实即以驱邪为主，或疏风清热、解毒利咽，或利水消肿、凉血止血，分而治之，病情得以缓解。